Tüm dünyada kadınlarda kanser sıklığı sıralamasında ikinci sırada yer alan ve kansere bağlı ölümlerin başında gelen serviks kanseriyle mücadele çok önemlidir Evre 0-IB1 kanserlerde ve bazı evre II kanserlerde tedavi cerrahi, radyoterapi veya ikisi birlikte olabilir. Büyük kitlesi olan evre I hastalıkta (evre IB2) ve lokal ileri (evre II-IVA) serviks kanserinde kemoterapi ile birlikte radyoterapi birçok merkezde standard tedavi seçeneğidir. Metastatik ya da rekürren hastalıkta ise kemoterapi temel tedavidir. Kemoterapi serviks kanserinde son 10 yılda giderek artan oranlarda uygulanmaktadır.

Kemoterapinin etkinliği hastalığın evresi ile ilişkilidir. Erken evre serviks kanserinde kemoterapi küratif amaçlı (hastalığın tam olarak ortadan kaldırılması) tedavilere ek olarak kulanılırken, metastatik hastalıkta, semptomların kontrol altına alınması, sağlanabilirse yaşam süresinin uzatılması amaçlıdır. Maalesef metastatik hastalarda kemoterapi ile tam iyileşme sağlama şansı çok azdır.

Tüm serviks kanseri tanısı alan hastalara kemoterapi verilmemektedir. Bu durum, hastalığın evresi, yaşı, beraberinde olan ciddi sistemik hastalıklarının varlığı gibi etkenlere bağlı olmaktadır. Hastalık evrelemesi evre I ve IV arasında değişmektedir. Evre IA da kemoterapinin yararı yoktur ve uygulanmaz. Evre IB den itibaren kemoterapi ve radyoterapi devreye girmekte, evre IV hastalıkta kemoterapi asıl tedavi şeklini oluşturmaktadır.

Kemoradyoterapi:

Kemoterapinin radyoterapi ile birlikte kullanılması anlamına gelen kemoradyoterapininin kullanıldığı bazı çalışmalar her iki tedavi modalitesinin tek başına olan etkilerinden daha güçlü tedavi etkisini ortaya çıkarmıştır. Bu tedavi şekli ile hem lokal kontrol sağlanmaktayken, aynı zamanda verilen kemoterapi ile birlikte uzak metastazların kontrolü de mümkün olmaktadır. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) ilk olarak 1999 yılında serviks kanserli kadınlarda radyoterapinin yanına sisplatin adlı kemoterapi ilacının eklenmesini önermiş, bunu da 5 büyük çalışmanın sonuçlarını değerlendirerek yapmıştır. Bu beş çalışmanın üç tanesini lokal ileri evre serviks kanserli hastalarda yapılan çalışmalar oluşturmaktadır. Bu çalışmalarda kemoradyoterapi ile tek başına radyoterapiye oranla daha yüksek oranda lokal ve sistemik kontrol sağlandığı gösterilmiştir. Sisplatin adlı ilacın yanına diğer etkili ajanların eklenmesi ile yapılan çalışmalarda hastalığın tam iyileşme oranını daha da arttığı, fakat ilaca bağlı yan etkilerin daha sık olduğu gözlenmiştir. NCI daha sonraki yıllarda 15 büyük çalışmayı incelemiş ve radyoterapiye kemoterapinin eklenmesinin hastalıksız sağkalım süresi ve genel sağkalım süresini açık bir şekilde arttırdığını bildirmiştir. Günümüzde kemoradyoterapide standard kemoterapi rejimi radyoterapi süresince haftalık uygulanan sisplatindir.

Adjuvan kemoterapi ve kemoradyoterapi:

         Ameliyat ya da küratif radyoterapi gibi lokal tedavilerin sonrasında yapılan tedaviye adjuvan tedavi adı verilmektedir. Cerrahi sonrası pelvik lenf nodunda metastazı olan, pozitif cerrahi sınırı olan veya parametrium tutulumu olan hastalarda radyoterapiye kemoterapinin (özellikle tek ajan sisplatin) eklenmesi standarttır. Serviks kanserinde adjuvan kemoterapi uygulaması yeterli çalışma yapılmamış olması nedeniyle sınırlıdır. Japonya’dan yapılan bir klinik çalışmada cerrahi ve radyoterapi sonrası 5-Fluorouracil isimli bir kemoterapi ilacının kullanıldığı hastalarda, bu ilacı kullanmayanlara göre sağkalım avantajı sağlanmıştır.

Neoadjuvan Kemoterapi:

Lokal tedaviler öncesi verilen kemoterapiye neaodjuvan kemoterapi denilmektedir. Özellikle operasyon yapılamayacak hastanın tümör kitlesi küçültülerek ameliyata uygun hale getirilmesi amaçlanmaktadır. Geniş geriye dönük verilerin incelendiği çalışmalarda neoadjuvan kemoterapinin serviks kanserli hastaların yaklaşık % 25 inde  kullanıldığı Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu (FIGO) tarafından bildirilmiştir. 2074 hastanın incelendiği bir metaanalizde radyoterapi öncesi neoadjuvan kemoterapi ile radyoterapi karşılaştırılmıştır. Sonuçta kemoterapinin genel sağkalıma, hastalıksız sağkalıma ve lokal kontrol sağlanmasına katkısı olmadığı gösterilmiştir. Beş randomize çalışmanın analiz edildiği başka bir çalışmada ise cerrahi öncesi neoadjuvan kemoterapi ve/veya radyoterapi alan hastalar ile tek başına radyoterapi alan hastalar karşılaştırılmış, bu çalışmada neoadjuvan kemoterapi kolunun daha etkin olduğu görülmüştür. Şu anda yürümekte olan çok merkezli Avrupa çalışmasında neoadjuvan kemoterapiyi takiben cerrahi ile konkomitan kemoradyoterapi karşılaştırılmaktadır. Bu çalışma evre IB2, IIA veya IIB servikal kanserli hastalar alınmaktadır. Bu çalışmanın sonuçları standard tedavi yaklaşımı olan kemoradyoterapi ile neoadjuvan kemoterapinin etkinliklerini karşılaştırması açısından çok önemlidir.

Metastatik ve Nüks serviks Kanserinde Kemoterapi

Metastatik veya nüks servikal kanserde sistemik kemoterapi halen standard tedavi modalitesidir. Ancak hastalığın agresif seyri nedeniyle bu tedavi sadece palyasyon amaçlıdır. Tedaviye karar verirken efektif palyasyon ve sosyal destek gözönünde bulundurulmalıdır.

İleri evre hastalarda veya tedavi sonrası hastalığı nüksetmiş vakalarda tedavi protokolü değişmektedir. Bu hastalar genellikle idrar yollarında tıkanıklık veya böbrek yetmezliği ile başvururlar. Buna bağlı olarak bu hastalarda kemoterapide kullandığımız ilaçların idrarla atılımı azalmaktadır ve ilaçların toksisitesi artmaktadır. Bunu önlemek amacıyla ilaçların dozu hastanın böbrek fonksiyon düzeyine göre yaklaşık %25-50 oranında azaltılmalıdır.

Metastatik veya nüks servikal kanserde tekli ajan veya çoklu ajan kemoterapi rejimleri uygulanabilir. Cisplatin, paclitaxel, topotekan, vineralbin, ifosfamide ve gemcitabin, liposomal doxorubicin tekli ajan olarak kullanılan kemoterapötiklerdir. Ancak çoğunda tedaviye yanıt sadece aylarla sınırlıdır. Cisplatin halen standart tekli ajan rejimidir. İkili ajan kemoterapi rejimi olarak cisplatin ile paclitaxel veya topotekan kombine edilebilir. Jinekolojik Onkoloji Grubunun yapmış olduğu çalışmalarda kombinasyon tedavilerinin tek başına sisplatin tedavisine göre hastalıksız sağkalımı ve genel sağkalımı anlamlı olarak artırdığı gösterilmiştir. Cisplatin+topotekan kombinasyonunun hastanın yaşam kalitesini bozmadan sağkalımı arttırdığı gösterilirken, Sisplatin+Paclitaxel kombinasyon tedavisinin uygulanmasıyla . sadece progresyonsuz sağkalım avantajı sağlanmıştır.

Yeni Tedavi Yaklaşımları:

Kanser tedavisinde hedefe yönelik tedaviler büyük önem kazanmıştır. Kanserin büyümesini ve metastaz yapmasını yönlendiren hedef büyüme faktör ve reseptörlerinin keşfedilmesi ve bunlara yönelik geliştirilen ilaçların etkinliği çeşitli kanserlerde gösterilmiştir. Vasküler endotelyal büyüme faktörü (VEGF) aşırı ekpresyonu serviks kanserinde tümör progresyonu ve kötü prognozla ilişkili bulunmuştur. Serviks kanserlerinde endotelyal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) vakaların yaklaşık %85’inde yüksek oranda tespit edilmiştir ve bunun ileri evre ve kötü prognozla ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Gefitinib, erlotinib, sunitinib, cetuximab gibi EGFR inhibitörleri ve bevacizumab ve sunitinib gibi VEGF inhibitörlerinin kullanıldığı çalışmalar halen devam etmektedir.

Önerilen Kaynaklar:

1.Tao X, Hu W, Ramirez PT, Kavanagh JJ. Chemotherapy for reccurent and metastatic cervikal cancer. Gynecol Oncol. 2008 Sep; 110: 67-71.

2.del Campo JM, Prat A, Gil-Moreno A, Pérez J, Parera M. Update on novel therapeutic agents for cervical cancer. Gynecol Oncol. 2008 Sep; 110: 72-6.

3. Cervical cancer treatment – patient information  NCI-PDQ  http://cancer.gov

4. Chemotherapy and you . National Cancer Institute  http://cancer.gov

5. http://www.nccn.org