Serviks kanseri nedir?

Serviks rahim ile vajenin birleştiği bölgedir, yani bir geçiş bölgesidir. Bu alanda gelişen kanserlere serviks kanseri (rahim ağzı kanseri) denilmektedir

Serviks kanserinin görülme sıklığı nedir?

Serviks kanseri kadınları etkileyen en yaygın kanserlerden biridir ve tüm kadın kanserlerinin %6’sını oluşturmaktadır. Geçmiş yıllarda jinekolojik kanserler içerisinde en sık görülen kanser iken, son zamanlarda özellikle gelişmiş ülkelerde yerini rahim kanseri de denilen Endometriyum kanseri ve yumurtalık kanserine bırakmıştır.  Amerika Birleşik Devletlerinde 2007 yılında 11.150 yeni serviks kanser vakası ve 3500 hastalığa bağlı ölüm bildirilmiştir. Dünyada yılda 500.000 yeni vaka ve 233.000 hastalığa bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir. Ülkemizde sağlık bakanlığı tarafından yayınlanan istatistik verilerine göre tüm kadın karsinomlarının %4’ünü oluşturarak 8. sırada yer almaktadır. Serviks kanseri daha ziyade az gelişmiş toplumlarda bir sağlık sorunu teşkil etmektedir. Latin Amerika ülkelerinde daha sık gözlenirken, Avrupa’da ve Yahudi ırkında oldukça seyrek rastlanmaktadır.

Coğrafik dağılımda ki bu farklılığın nedeni nedir?

Bunun nedeni cinsel yaşam tarzı, sağlık sistemi ve sosyo ekonomik durum gibi risk faktörlerinin toplumlararası fark göstermesidir. Yahudilerde daha az görülmesinin nedenini bazı çalışmalar yahudi erkeklerinin sünnet olmasına bağlamıştır, ancak diğer çalışmalar bunu desteklememiştir. Sünnet olan ve yahudi olmayan erkeklerin eşlerinde görülme sıklığında azalma tespit edilmemiştir. Özellikle sosyoekonomik seviyesi düşük, erken yaşta cinsel yaşama başlayan, cinsel partner sayısı fazla, genç yaşta anne olan kadılarda daha sık gözlenmektedir. Günümüzde serviks kanserlerinin %90’ından fazlasına Human Papilloma Virus (HPV) adı verilen bir virusun neden olduğu ortaya konmuştur. HPV ise özellikle cinsel ilişki ile geçmekte, kadınlarda serviks kanseri yanında vulva kanserine, erkeklerde ise anal kanal tümörlerine neden olmaktadır.

Gelişmiş ülkelerde invaziv kanserlerin görülme sıklığının azalma sebebi nedir?

Bunun en önemli nedeni bilinen en iyi tarama yöntemi olan Papanicolau (PAP) testinin gelişmiş ülkelerde rutin kullanılır hale gelmesidir. PAP testi jinekolojik muayene sırasında serviks ve vajenden alınan süzüntünün mikroskop altında incelenmesi esasına dayanmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde, PAP smear ile tarama programının yaygın olarak uygulanması ile invaziv kanser insidansı ve kanserden ölüm oranları son 50 yıl içerisinde %75 azaltılmıştır. Gelişmiş ülkelerde tarama yöntemlerinin kullanılması ile hastalar daha kanser gelişmeden prekanseröz evrede yakalanmakta ve başarı ile tedavi edilmektedirler. Ülkemizde halen serviks kanseri için tüm toplumu kapsayacak etkin bir tarama programı yoktur. Genelde başka bir yakınma ile hastanelerin Kadın Doğum kliniklerine başvuran hastalarda PAP testi yapılarak erken tanı amaçlanmaktadır.

Servikste  kanser görülme riski hangi yaşta başlar?

Prekanseröz lezyonlar için en sık görülme yaşı 35-40 yaş arasıdır. Prekanseröz lezyonların invaziv kansere dönüşmesi için gerekli sürenin yaklaşık 10 yıl olduğu kabul edilmektedir. Bu aşamada PAP testi ile tanı konulan hastalarda etkin bir tedavi ile invaziv kanser gelişimini başarılı bir şeklide önlemek mümkün olmaktadır.

 İnvaziv servikal kanserler 20 yaşından evvel nadiren görülür. En sik 45-60 yas arasında görülmektedir.  Amerikan Kanser Cemiyeti tüm 20 yaş ve üstü kadınlarda ve cinsel olarak aktif  20 yaş altı kadınlarda PAP smear ile taramanın başlatılmasını önermektedir. İki yıl üst üste normal sonuçlanan taramadan sonra 65 yaşa kadar taramanın en az üç yılda bir tekrarlanması gerekmektedir.

Serviks kanseri gelişimi açısından kimler risk altındadır?

Günümüzde serviks kanserlerinin ana etkeni HPV olarak kabul edilmekte, bireyler arasında HPV ile bulaş riskini arttıran yaşam tarzı kanser riskini arttırmaktadır. Bu yönden serviks kanseri gelişiminde en önemli risk faktörlerini geçirilmiş HPV enfeksiyonu, erken yaşta cinsel ilişki, çok sayıda cinsel eş, fazla sayıda doğum, sigara, düşük sosyoekonomik durum olarak sıralamak mümkündür. Uzun sureli oral kontraseptif kullanımı, besin eksikliği, HIV enfeksiyonu ve seksüel geçişli başka enfeksiyonlar diğer muhtemel risk faktörleridir.

Serviks kanseri ve bu kansere bağlı ölümler önlenebilir mi?

Serviks kanserlerine bağlı ölümün ortadan kaldırılması mümkündür. Bu ancak kadınların düzenli kontrolü ve PAP smear taramasının rutin olarak kullanımı ile sağlanabilir. Gerekli hastalarda kolposkopi gibi servikal lezyonların net yakalanmasını sağlayacak metotların uygulanır ve bu sayede lezyonlar prekanseröz evrede yakalanabilir.

Hastalığın önlenebilmesindeki en önemli aşama ise HPV’e karşı aşı geliştirilmesi ile mümkün olmuştur.  HPV enfeksiyonunu önleyerek kanser riskini ortadan kaldırmayı hedef alan HPV aşısı Haziran 2006 da Amerikan Gıda ve İlaç komisyonu (FDA)   tarafından onaylanmıştır. HPV aşısı HPV virüs tip 6, 11, 16 ve 18’ e karşı geliştirilen rekombinan bir aşıdır ve 9-26 yaş arasındaki kadınlarda uygulanması önerilmektedir. Son yıllarda aşılama yaşı 40 yaşa dek uzatılmıştır.

Kanserin ilk belirtileri nelerdir?

Cinsel ilişki sonrası kanama, düzensiz vajinal kanamalar, pis kokulu vajinal akıntı en sık gözlenen yakınmalardır. Hastaların %20’sinde herhangi bir belirti görülmeyebilir. Kanama kronik hale gelirse halsizlik ve diğer anemi bulguları gözlenebilir. İleri evrelerde idrarda kan ve dışkılama esnasında kanama mesane ve rektum invazyonu nedeniyle ortaya çıkabilir. İleri evrede sinir basılarına bağlı ağrı, lenfödem gelişebilir.

Tanı ve evrelemede hangi tetkikler kullanılmalıdır?

Tanıda ilk basamak ayrıntılı fizik ve jinekolojik muayenedir.  Jinekolojik muayene sırasında şüpheli görülen bölgelerden biyopsiler alınır. Kanser tanısı alan hastada tümör büyüklüğü ve yaygınlığını değerlendirmek amacı ile genel anestezi altında jinekolojik muayene yapılır.  

Evrelemede tam kan sayimi ve biyokimyasi (BUN, kreatinin, urik asit, karaciger fonksiyon testleri), akciger grafisi istenen tetkikler arasındadır. Ek olarak abdomen BT, ve MRI tümör büyüklüğü ve yaygınlığı hakkında bilgi veren önemli görüntüleme yöntemleridir. Son yıllarda fonksiyonel bir görüntüleme yöntemi olan PET/BT özellikle primer lokal tedavi yöntemi olarak radyoterapi planlanan hastalarda hastalığın yaygınlığını değerlendirmede en önemli yöntemlerden biri olarak klinikte yerini almıştır. Geçmişte rutin olarak kullanılan IVP, sistoskopi ve rektoskopi yöntemlerine günümüzde nadiren başvurulmaktadır.  

Servikste hangi kanser türleri ile karşılaşılmaktadır?

Serviks kanserlerinin %77 si skuamoz hücreli kanserler, %11’i adenokanserlerdir. Daha nadir olarak berrak hücreli kanserler, adenoid kistik kanserler, adenoskuamoz kanserler ve sarkomlar gibi çeşitli tanılar ile karşılaşılabilir.

Serviks kanserlerinin tedavisinde hangi yöntemler kullanılır?

Tedavide cerrahi ve radyoterapi lokal tedavi olarak yer alırken, sistemik kemoterapi özellikle radyoterapinin etkinliğini arttırmak amacı ile kullanılmaktadır. Cerrahide tüm rahim ve üst vajen alınır, bölgesel lenf nodları çıkarılır. Çocuk doğurma isteği olmayan kadınlarda ek olarak yumurtalıklar çıkarılır. Radyoterapide ise 25-30 gün süre ile eksternal (dıştan) rahim ve lenfatikleri kapsayan alandan ışınlama yapıldıktan sonra brakiterapi adı verilen ve radyoaktif kaynakların rahim ve vajen içine yerleştirilmesi esasına dayanan içten ışınlama yapılır. Radyoterapi sırasında etkinliği arttırmak için sistemik kemoterapi uygulanır.

Tedavinin başarısını etkileyen faktörler nelerdir?

Tümörün evresi, büyüklüğü, lenfatik yayılım yapıp yapmaması hastalığın seyrini belirleyen en önemli faktörlerdir. Özellikle Radyoterapi planlanan hastalarda anemi olması tedavi sonuçlarını olumsuz etkileyebilmektedir. Bu nedenle radyoterapi kliniklerinde düzenli olarak hastalardan kan ölçümleri istenmekte ve gerekli görüldüğü taktirde kan transfüzyonları yapılmaktadır.

Erken evrelerde hangi tedavi uygundur?

Serviks kanserinde tedavi seçimi hastalığın evresi, tümörün histolojisi, hastanın yaşı ve genel durumu gibi faktörlere bağlı olarak farklılıklar gösterebilir. Serviks kanserinin tedavisinde rahime sınırlı hastalıkta radikal cerrahi ile radyoterapi sonuçları benzerdir.  Ancak özellikle hastalık nüksü açısından kötü risk faktörleri olarak kabul edilen lenf nod metastazı, cerrahi sınır pozitifliği, rahmin çevresinde yer alan ve bağ ve destek dokundan oluşan parametriumların tutulu olması gibi faktörlerin varlığında cerrahi sonrası radyoterapi eklenmekte, her iki tedavinin birlikte uygulanması özellikle barsak komplikasyonlarını arttırmaktadır. Bu nedenle özellikle büyük tümörlü hastalarda lokal tedavi olarak tek başına radyoterapi uygun bir tedavi yaklaşımıdır. Bu hastalarda radyoterapiye ek haftalık veya 3 haftada bir uygulanan Sisplatin kemoterapisi radyoterapinin etkinliğini arttırmakta ve kür oranlarını yükseltmektedir.

Günümüzde genç yaş ve küçük tümörlü hastalarda yumurtalık ve vajen fonksiyonlarını korumak için radikal cerrahi primer lokal tedavi seçeneğidir. Ancak özellikle büyük tümör (>4 cm) varlığında primer radyoterapi ve eş zamanlı kemoterapi yaklaşımı seçilmesi gereken yöntemdir. Radyoterapi sonrası cerrahinin kür oranlarına ek katkısı yoktur.

İleri evrelerde tedavi nasıl yönlendirilmelidir?

Rahim dışına çıkmış büyük tümörlerde günümüzde radyoterapi ve eş zamanlı kemoterapi altın standarttır. Eş zamanlı kemoterapi uygulamasında radyoterapi ile beraber haftalık veya 3 haftada bir  sisplatin kemoterapisi uygulanır.  Eksternal radyoterapinin 3-4. haftasından itibaren brakiterapi uygulamalarına başlanır.

Radyoterapi nasil uygulanir?

Serviks kanserinde radyoterapi dıştan (eksternal) tedavi ve brakiterapi olmak üzere iki bileşenlidir. Eksternal tedavide amaç kitlenin yani sıra bölgesel lenf nodları ve parametriumların tedavisidir. Brakiterapi de ise birincil amaç primer kitleyi tedavi etmektir.

Eksternal radyoterapide tedavi alanları kitlenin uzanımına ve lenf nodlarının durumuna göre belirlenir. Tedaviye giren ince bağırsak hacmini azaltabilmek ve yan etkileri önlemek için tedavi genelde dört alandan uygulanır (on, arka, sag, sol). Son yıllarda bilgisayar teknolojisi eşliğinde 3 boyutlu konformal  ve yoğunluk ayarlı radyoterapi teknikleri ile tümörde daha yüksek dozlara çıkılırken normal dokularda daha optimal koruma mümkün olabilmektedir.  Eksternal tedavide uygulanan dozlar 50-54 Gy’ dir. 1.8 Gy günlük tedavi dozu uygulanır. Hafta içi 5 gün aralıksız tedavi uygulanır, haftasonu iki gün ara verilir. Cerrahi sonrası karın içi Paraaortik lenf nodlarında hastalık tesbit edildiği takdirde bu bölgeye de 45 Gy uygulanır. Cerrahi olarak çıkarılmayan lenfadenopati varlığında radyoterapi dozları arttırılarak lenfatik kontrolun arttırılması hedeflenir.

Brakiterapi, radyoaktif kaynakların hedef dokunun yakınına veya hedefle temas edecek şekilde yerleştirilmesi ile uygulanan tedavi yöntemidir. Serviks kanserinde intrakaviter uygulama yapılır.  Bu işlemde önce hasta sedasyonunu takiben tandem ve ovoid adı verilen özel kataterler rahim içine ve vajene yerleştirilir. Sonrasında radyoaktif kaynaklar ile aynı boyut ve kalınlıkta ‘dummy kaynak’ olarak adlandırılan ancak radyaoaktivitesi olmayan metal çubuklar bu kataterler içine yerleştirilerek hastanın röntgen filmleri veya bilgisayarlı tomografi filmleri çekilir. Çekilen bu filmler üzerinden bilgisayarlı tedavi planlama sistemleri ile optimal tedavi planı yapıldıktan sonra hasta tedavi odasına götürülerek dummy kaynaklar yerine asıl radyoaktif kaynaklar yerleştirilir ve planlama sisteminden çıkan tedavi planına uygun kaynak hareketleri ile tedavi tamamlanır. İstenilen dozun verilmesini takiben kaynaklar hastadan çıkarılır.

Brakiterapi düşük, orta, yüksek doz hızlı olabilir. Düşük doz hızlı kaynaklar 40-200cGy/saat hızında doz verirler ve toplam tedavi süresi 24-144 saat arasında değişir. Düşük doz hızlı brakiterapi genelde eksternal radyoterapi sonrası 1-2 fraksiyon halinde uygulanır.  Yüksek doz hızlı kaynaklar  ≥12Gy/saat hızında doz uygularlar ve tedavi 10-20 dakika içinde sonlanır. Yüksek doz hızlı brakiterapide haftanın 4 günü eksternal, 1 günü brakiterapi şeklinde tedavi düzenlenir. Hasta eksternal tedavi sırasında 3. haftadan itibaren her hafta muayene edilir ve kitle yerince küçüldüğünde brakiterapiye başlanır. Burada amaç brakiterapi ile tüm tümör hacmini kapsayabilmek için eksternal tedavi ile kitlenin küçülmesini sağlamaktır. Böylece 25-28 gün eksternal tedavi uygulanırken 4-6 fraksiyonda da yüksek doz hızlı brakiterapi uygulanarak tümörün yok edilmesi amaçlanır.  Burada unutulmaması gereken toplam tedavi süresinin 8 haftayı aşmamasıdır. Aksi taktirde tedavi etkinliği azalabilmektedir. Günümüzde uygulama kolaylığı, hastanın daha rahat olması, hastanede yatışın gerekmemesi, tedavinin kısa sürmesi, çevre güvenliğinin daha iyi olması gibi nedenlerle yüksek doz hızlı brakiterapi uygulamaları artmaktadır.

Radyoterapiye bağlı ne gibi yan etkiler gözlenir?

Akut yan etkiler tedavi sırasında veya radyoterapiyi takip eden ilk üç ayda gözlenen yan etkilerdir. Bağırsakların tedavi alanında olması nedeni ile ishal, karın ağrısı, proktit gibi yan etkiler sıklıkla tedavinin üçüncü haftasından sonra gözlenebilir. Mesanenin etkilenmesine bağlı olarak idrar yaparken yanma ve sık idrar gözlenebilir.  Ciltte özellikle kasık ve perine bölgesinde kızarıklık, ağrı, sulanma ortaya çıkabilir. Vajende uygulanan yüksek doz tedaviye bağlı olarak vajinit, yüzeyel ülserasyon görülebilir. Tedavi sırasında gözlenen bu yan etkilerde hekim tarafından uygun tedaviler verilir. Hijyen çok önemlidir. Özellikle cilt ve vajen komplikasyonlarının şiddeti kişisel hijyen kötüleştikçe artar. Beslenmede alınacak önlemler barsak komplikasyonlarını hafifletir. Bol su içmek mesane komplikasyonlarının görülme olasılığını azaltır.

Geç yan etkiler, tedavi tamamlandıktan üç ay sonra ortaya çıkan radyoterapiye bağlı rahatsızlıklardır. Uygulanan doz ve teknikle alakalıdır. Rektovajinal fistül, vezikovajinal fistül, sistit, proktit, hematüri, üretral darlık, vajinal darlık, femur kırığı ve nadiren sinir hasarları  gözlenen yan etkiler arasında bildirilmiştir. Ancak bu yan etkiler iyi teknikle radyoterapi uygulanması durumunda %5 den daha az sıklıkla ortaya çıkmaktadır.  Barsak komplikasyonları tedaviden sonraki 2 yıllık dönemde, mesane  komplikasyonları ise 3-4 yıllık dönemde gelişebilmektedir. Bu nedenle hastalar yan etkiler açısından uzun dönem takip edilmelidir.